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角膜塑形鏡 紅光與阿托品研究 離焦與對(duì)比度研究 斜視弱視相關(guān) 視疲勞與干眼癥 眼鏡驗(yàn)配

  • 北京碩醫(yī)眼科陳建卓教授講視防控聽(tīng)聽(tīng)怎么說(shuō)？

    無(wú)錫明慈醫(yī)眼科主任，畢業(yè)于第四軍醫(yī)大學(xué)，醫(yī)學(xué)碩士，江蘇大學(xué)兼職副教授，原101醫(yī)院眼科主任，擅長(zhǎng)斜視.弱視.白內(nèi)障.近視眼的治療，已完近視激光手術(shù)10000多例，白內(nèi)障8000多例，獲軍隊(duì)科技進(jìn)步獎(jiǎng)1項(xiàng)，全軍眼科學(xué)會(huì).眼肌屈光組委員.，無(wú)錫市醫(yī)學(xué)會(huì)眼科專業(yè)委員會(huì)委員發(fā)表論文20余篇。
        在亞洲，尤其是在中國(guó)，近視眼的發(fā)病率居高不下，引起了家長(zhǎng)的恐慌以及社會(huì)的關(guān)注。首先，我們來(lái)看近視眼的發(fā)病率，從大的方向來(lái)看，“知識(shí)分子”要比“農(nóng)民”多；“城里人要”比“鄉(xiāng)下人”多；當(dāng)然也有一部分人是正視眼，還有一大部分的人變成了近視眼，實(shí)際上人眼是有一定的調(diào)節(jié)反饋機(jī)制的。在視環(huán)境的影響下，人眼是在適應(yīng)環(huán)境，比如他白天80%的時(shí)間是視遠(yuǎn)的，那么他就有可能發(fā)展成為正視眼；如果這個(gè)人他80%的時(shí)間是視近的，那他可能就會(huì)變成近視眼；大家可以看到，視近的時(shí)間越長(zhǎng)，近視的度數(shù)就會(huì)越深，更有甚者，有些人雖然自己沒(méi)有近視度數(shù)或是很小的度數(shù)，都想著戴一副眼鏡，裝裝斯文，顯得自己很有知識(shí)。從這個(gè)生活現(xiàn)象來(lái)看，近視眼與視近肯定有關(guān)聯(lián)的，所以說(shuō)：“近視眼的防控，只要把近視眼和正視眼兩類人群的生活習(xí)慣和視環(huán)境分析透，找出這兩類人群的在上述不同點(diǎn)，那么近視防控才有意義，才有效果”。
       再看看中國(guó)的高考，就知道“近視”的問(wèn)題，這不是個(gè)人問(wèn)題，而是一個(gè)社會(huì)問(wèn)題，家長(zhǎng)都不希望自己的孩子輸在起跑線上，希望自己的孩子都成龍成鳳，這就打破了我們眼睛發(fā)育的基本規(guī)律，70年代之前出生的人，近視發(fā)病率是不高的；在我參加40周年同學(xué)會(huì)的時(shí)候，我就發(fā)現(xiàn)班里就沒(méi)幾個(gè)戴眼鏡的，由此可見(jiàn)，近視眼的發(fā)展是人類為適應(yīng)這個(gè)環(huán)境產(chǎn)生的綜合結(jié)果。為此，家長(zhǎng)不必過(guò)于恐慌，這些近視不能任其發(fā)展，因?yàn)槿绻l(fā)展成為高度近視眼，則我們的眼睛就會(huì)產(chǎn)生病理性的變化。如果說(shuō)你是一個(gè)不走極端的視近者，那么發(fā)展成高度近視眼的也不會(huì)很多。
         
       有了近視眼，我們?cè)趺磥?lái)防治呢？近視防控領(lǐng)域都有哪些手段？現(xiàn)有的已經(jīng)應(yīng)用于臨床，以及正在被研發(fā)應(yīng)用的手段。我簡(jiǎn)單的從臨床適應(yīng)癥，近視控制的療效，以及整體優(yōu)勢(shì)和局限性方面來(lái)進(jìn)行分別闡述。怎樣才能算近視控制有效果，首先來(lái)解釋清楚療效是怎樣定義的，以便大家好理解。近視控制療效評(píng)估最常見(jiàn)的指標(biāo)就是“近視進(jìn)展”，在治療組和對(duì)照組之間相對(duì)區(qū)別，而近視進(jìn)展又可以分別以“屈光度”的變化和“眼軸”的長(zhǎng)度的改變來(lái)進(jìn)行評(píng)估。舉個(gè)例子來(lái)講，50%的近視控制效果可以是對(duì)照組的孩子平均每年近視發(fā)展100度，而治療組的孩子平均每年凈值進(jìn)展50度，所以相對(duì)近視控制療效是50%。同樣的道理，眼軸的長(zhǎng)度也是一樣的，如果說(shuō)近視族每年眼軸增長(zhǎng)0.5個(gè)毫米，而治療組是增長(zhǎng)0.25個(gè)毫米，那么也就是說(shuō)它的療效有50%。但在這里我要提醒的是，兩個(gè)指標(biāo)評(píng)價(jià)的近視控制效果是沒(méi)有可比性的。

        目前臨床上比較得到大家公認(rèn)的有這么幾種療法，第1種療法叫OK鏡。第2種療法叫日帶型多焦接觸鏡（MFCL）。第3種療法叫低濃度阿托品也稱為L(zhǎng)DA。
          1、下面先講一下OK鏡，也叫夜戴型角膜塑形鏡。
          OK鏡是一種采用特殊設(shè)計(jì)的透氣性的硬性角膜接觸性材料，經(jīng)過(guò)夜間睡眠佩戴，晨起摘鏡以后就可以獲得清晰的裸眼視力，美國(guó)FDA批準(zhǔn)的OK鏡臨床適應(yīng)癥是近視的暫時(shí)性矯正。但是隨著使用的普及，患者人群增加，使用年限增長(zhǎng)，臨床醫(yī)生逐漸發(fā)現(xiàn)佩戴OK鏡對(duì)于進(jìn)行性近視兒童，其近視增長(zhǎng)的速率降低顯著緩慢于佩戴單光框架眼鏡的人群，這一臨床現(xiàn)象，后續(xù)在一系列的臨床觀察以及試驗(yàn)中得到了證實(shí)。綜合所有塑形鏡對(duì)近視控制相關(guān)的臨床研究，OK鏡長(zhǎng)期使用對(duì)近視控制的療效以眼軸相對(duì)增長(zhǎng)來(lái)衡量，大約為30~70%。那有些人要問(wèn)為什么同樣是戴OK鏡，它的療效會(huì)有這么大的區(qū)別呢？產(chǎn)生這個(gè)原因，大概有以下幾三點(diǎn)。第一，每個(gè)兒童近視快速發(fā)展的因素不一樣，一般來(lái)說(shuō)近視發(fā)生年齡越早近視發(fā)展就越快，控制起來(lái)難度就越大；第二，每個(gè)患者經(jīng)過(guò)塑形鏡治療之后，角膜表面被重塑的形態(tài)不一樣，而不同的角膜形態(tài)就相當(dāng)于不同的近視控制劑量。第三塑形鏡控制近視的前提條件之一是日間優(yōu)良的裸眼視力，而對(duì)于一些佩戴OK鏡后白天視力矯正不良的患者，其近視控制效果也會(huì)受影響。當(dāng)然OK鏡也并非萬(wàn)能，它有自己的局限性，首先要想達(dá)到理想的配適狀態(tài)和良好的日間視力以及長(zhǎng)期佩戴的安全性，OK鏡對(duì)驗(yàn)配的醫(yī)生的專業(yè)水平，鏡片的加工精度，患者的局部眼部的條件以及佩戴和護(hù)理的依從性都有非常高的要求。其次，OK鏡的驗(yàn)配及產(chǎn)品費(fèi)用較為昂貴，并且需要定期重復(fù)消費(fèi)，所以O(shè)K鏡的理想使用人群非常具有選擇性。
        2、第二種方法叫日戴型多焦接觸鏡，英文名字叫MFCL。
           多焦接觸鏡它包括軟性接觸鏡和硬性接觸鏡，近年來(lái)國(guó)際范圍內(nèi)已逐漸成為近視控制的主要手段之一，也是最有可能在近視近期內(nèi)獲得美國(guó)FDA近視控制適應(yīng)癥批準(zhǔn)的一個(gè)手段。綜合現(xiàn)有的臨床研究數(shù)據(jù)及近視控制的效果，同樣也在30~70%左右。但是目前還沒(méi)有將MFCL和OK鏡同時(shí)隨機(jī)分配入組的臨床試驗(yàn)來(lái)直接比較兩種手段對(duì)近視控制的效果差異。多焦接觸鏡的優(yōu)勢(shì)與塑形鏡基本相反，其優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)為以下三個(gè)方面，第一，驗(yàn)配過(guò)程簡(jiǎn)單，對(duì)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)水平要求較低，就診頻率要少于OK鏡，第二如果選擇軟性接觸材料，這鏡片更換可以更頻繁，日拋型月拋型都可以，第三對(duì)近視程度基本沒(méi)有限制。其局限性也表現(xiàn)為以下三個(gè)方面：第一，清晰的視力依賴于日間戴鏡，所以對(duì)配戴者的獨(dú)立摘戴鏡片要求較高，并且不適于水上運(yùn)動(dòng)；第二，由于其多焦光學(xué)設(shè)計(jì)，配鏡矯正視力會(huì)略弱于單光設(shè)計(jì)；第三、產(chǎn)品價(jià)格較高，部分產(chǎn)品每年的費(fèi)用甚至于高過(guò)OK鏡。
        3、第3個(gè)方面是藥物叫低濃度阿托品滴眼液LDA。常見(jiàn)濃度配比為0.01%~0.05%。
            阿托品長(zhǎng)期使用對(duì)近視控制療效以及安全性已經(jīng)在國(guó)際上越來(lái)越多得到眾多臨床研究的初步證實(shí)，目前國(guó)際上同時(shí)多個(gè)眼科中心在上市前進(jìn)行臨床試驗(yàn)，有希望在2025年左右獲得美國(guó)FDA用于近視控制的適應(yīng)癥批準(zhǔn)。值得注意的是，阿托品作為低濃度滴眼液的配置也非常復(fù)雜，長(zhǎng)期使用的安全性和療效除了需要精確精準(zhǔn)的把控有效成分的濃度比例外，還要和防腐劑種類、濃度的選擇，以及非有效成分的合理設(shè)計(jì)密切相關(guān)。阿托品控制近視療效以及其副作用發(fā)生率的嚴(yán)重程度，對(duì)治療的耐受性均有明顯的量效關(guān)系，使用濃度越高，近視控制效果越顯著，但同時(shí)副作用也越明顯，長(zhǎng)期使用耐受性就越差，此外使用濃度越高，突然停藥導(dǎo)致反彈也就越高，因此怎樣把握阿托品的初始使用濃度、增加濃度的指征以及停藥前減量的方式等等，以達(dá)到控制效果和安全性耐受性之間的平衡，還需要更多的臨床試驗(yàn)和數(shù)據(jù)支持。盡管如此，它由于使用便利性相對(duì)簡(jiǎn)單的檢查，以及對(duì)患者屈光度沒(méi)有限制等優(yōu)勢(shì)，低濃度阿托品的近視控制使用已經(jīng)越來(lái)越廣。LDA 的主要局限性在于它單純的近視控制作用，而缺乏近視的矯正效果，所以使用LDA的患者日間仍然需要佩戴光學(xué)眼鏡，以獲得清晰的矯正視力，這也巨大的局限性意味著LDA在摘除框架鏡愿望強(qiáng)烈的患者當(dāng)中是無(wú)法取代 OK鏡和MFCL的應(yīng)用，而更有可能是成為兩者的一個(gè)輔助的手段。
           總結(jié)一下，目前較為公認(rèn)的循征醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的近視防控手段有OK鏡MFCL，LDA，3者各有利弊，所針對(duì)的目標(biāo)患者群體有所不同，在目前沒(méi)有明顯依據(jù)顯示某個(gè)手段近視控制效果優(yōu)越性的前提下，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的近視防控認(rèn)知以及產(chǎn)品選擇，患者的生活及用眼習(xí)慣，對(duì)各種治療手段的自我理解和偏見(jiàn)，醫(yī)療消費(fèi)心理仍將會(huì)成為最終選擇的主導(dǎo)因素。
          需要強(qiáng)調(diào)的是，近視防控不僅僅是控制度數(shù)和眼軸增長(zhǎng) ，也不僅僅是降低近視性眼底并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而是牽涉到近視兒童青少年以及家長(zhǎng)的心理狀態(tài)，行為模式，自我認(rèn)知等，多角度多層面的維護(hù)和治療，單純用鏡子的控制療效來(lái)預(yù)測(cè)相關(guān)手段，以及產(chǎn)品的市場(chǎng)未來(lái)是片面的和不切實(shí)際的。
          隨著對(duì)近視發(fā)病以及防控機(jī)理的深入理解以及防控手段的多元化、精準(zhǔn)化，未來(lái)的近視防控，將會(huì)是根據(jù)每個(gè)患者的風(fēng)險(xiǎn)因素，臨床表現(xiàn)具體需求，利用光學(xué)產(chǎn)品、藥物、視功能訓(xùn)練以及手術(shù)等而進(jìn)行量“眼”定制，達(dá)到系列整合方案，再加貼心的醫(yī)療服務(wù)，把整體近視防控從生理學(xué)提高到心理學(xué)的模式轉(zhuǎn)變。